Nom :Prénom :Adresse :
Date :
N° d'immatriculation :Adresse du Centre :Objet : Transfert de dossier
Je vous prie de bien vouloir noter mon changement d'adresse à compter du .......... Nouvelle adresse : Je vous serai reconnaissant de bien vouloir procéder au transfert de mon dossier.Vous trouverez ci-joint un relevé d'identité bancaire et une copie de ma carte de Sécurité Sociale. Veuillez agréer, Messieurs, l'expression de mes sentiments distingués.
Je vous prie de bien vouloir noter mon changement d'adresse à compter du .......... Nouvelle adresse :
Je vous serai reconnaissant de bien vouloir procéder au transfert de mon dossier.Vous trouverez ci-joint un relevé d'identité bancaire et une copie de ma carte de Sécurité Sociale.
Veuillez agréer, Messieurs, l'expression de mes sentiments distingués.
A envoyer à la Caisse d'Assurance Maladie de votre nouvelle résidence.